Haga clic en un campo para ir a él.
Nuevos pacientes adultos · Sikoloji an Kreyòl
Este cuestionario nos ayudará a conocerle mejor para ofrecerle los mejores servicios de salud mental posibles. Por favor complételo con total honestidad y de la forma más completa posible. Toda la información que nos proporcione es confidencial, según lo exige la ley.
Por favor complete esta información con precisión.
Por favor comparta información sobre sus hijos y las personas con quienes vive.
Cuéntenos qué le lleva a buscar apoyo hoy.
Por favor marque los síntomas o experiencias que ha tenido en el último mes.
Comparta su experiencia con tratamientos de salud mental anteriores.
Esta información nos ayuda a ofrecer una atención más segura.
Información sobre sus padres, hermanos y la salud mental en su familia.
Marque la casilla correspondiente si estos problemas están o han estado presentes en sus familiares.
Su educación, trabajo, religión y vida social.
Sus respuestas son confidenciales y nos ayudan a planificar una mejor atención.
Por favor indique para cada droga de la lista.
Marque cada evento que haya ocurrido en su vida en los últimos 2 años. No hay respuestas correctas ni incorrectas.
Por favor lea esta información y revise con atención antes de enviar el formulario.
Al firmar y enviar este formulario, confirma que la información proporcionada es correcta según su conocimiento.