Questionnaire
d’histoire clinique

Nouveaux patients adultes · Sikoloji an Kreyòl

Ce questionnaire nous aidera à mieux vous connaître afin de vous offrir les meilleurs services de santé mentale possibles. Veuillez le remplir avec honnêteté et de la façon la plus complète possible. Toutes les informations que vous fournissez sont confidentielles, comme l’exige la loi.

ConfidentielVos informations sont protégées.
Prenez votre tempsVous pouvez revenir aux étapes précédentes pour corriger.
DuréeEnviron 20 à 30 minutes.

Informations personnelles et coordonnées

Veuillez remplir ces informations avec précision.

Informations personnelles

Nom complet * Date de naissance * Âge Sexe * Pièce d’identité (CIN, NIF, passeport...) (facultatif) État civil *

Coordonnées

Téléphone portable * Téléphone fixe / autre Courriel

Pays * Département / État / Province Ville * Adresse * Code postal

Foyer et famille

Veuillez nous parler de vos enfants et des personnes avec qui vous vivez.

Enfants

Avez-vous des enfants ? * Oui Non

Qui vit actuellement chez vous ? (adultes et enfants)

Je vis seul(e)

Nom	Lien	Sexe	Âge

Motif de consultation et objectifs

Dites-nous ce qui vous amène à chercher de l’aide aujourd’hui.

Avec vos propres mots, décrivez les problèmes actuels tels que vous les voyez * 0/1000 Depuis combien de temps cela dure-t-il ? * Qu’est-ce qui vous a décidé à venir maintenant ? * 0/500

Qu’espérez-vous obtenir de cette évaluation / consultation ? * 0/500 Si vous avez eu des difficultés par le passé, qu’avez-vous fait pour y faire face ? Cela vous a-t-il aidé ? 0/500

Symptômes

Veuillez cocher les symptômes ou expériences que vous avez eus au cours du dernier mois.

Sécurité

Pensées de vous faire du mal ou de vous suicider Pensées de faire du mal à quelqu’un ou de le tuer Automutilation / scarification

Sommeil

Difficulté à s’endormir Difficulté à rester endormi(e) Difficulté à sortir du lit Ne pas se sentir reposé(e) le matin

Nombre moyen d’heures de sommeil par nuit

Sentiments

Alimentation et poids

Essayez-vous de perdre du poids ? Prise de poids (lb) Perte de poids (lb)

Pensée et mémoire

Difficulté à se concentrer ou à réfléchir Grands trous de mémoire Flashbacks Cauchemars

Perception

Se sentir hors de soi, détaché(e), observant ce que l’on fait Confusion entre le réel et l’irréel Pensées, impulsions ou images persistantes et envahissantes Expériences visuelles inhabituelles (éclairs de lumière, ombres) Entendre des voix quand personne n’est là Sentir que vos pensées sont contrôlées ou placées dans votre esprit Sentir que la télévision ou la radio communique avec vous

Orientation sexuelle Hétérosexuel(le) Homosexuel(le) Bisexuel(le) Je préfère ne pas répondre

Décrivez tout autre symptôme ou expérience qui vous a posé problème :

Traitements et médicaments

Parlez-nous de vos traitements de santé mentale antérieurs.

Thérapie antérieure

Avez-vous déjà consulté un conseiller, psychologue, psychiatre ou autre professionnel de la santé mentale ? * Oui Non

Médicaments psychiatriques ACTUELS

Prenez-vous actuellement des médicaments psychiatriques ? * Oui Non

Autres médicaments (non psychiatriques) ACTUELS

Prenez-vous actuellement d’autres médicaments ? * Oui Non

Médicaments psychiatriques dans le PASSÉ

Avez-vous pris des médicaments psychiatriques par le passé ? * Oui Non

Hospitalisation

Avez-vous été hospitalisé(e) pour des raisons psychiatriques ? * Oui Non

Tentative de suicide

Avez-vous déjà fait une tentative de suicide ? * Oui Non

Antécédents médicaux

Ces informations nous aident à offrir des soins plus sûrs.

Êtes-vous ACTUELLEMENT en traitement pour un problème médical ? * Oui Non

Indiquez les maladies, opérations et accidents ANTÉRIEURS :

Antécédents familiaux

Informations sur vos parents, vos frères et sœurs et la santé mentale dans votre famille.

Père

Âge

Statut

Vivant(e) Décédé(e)

Profession Santé Fréquence des contacts Êtes-vous (ou étiez-vous) proche de cette personne ?

Mère

Âge

Statut

Vivant(e) Décédé(e)

Profession Santé Fréquence des contacts Êtes-vous (ou étiez-vous) proche de cette personne ?

Frères et sœurs

Nom	Sexe	Âge	Où vit-il/elle ?	Êtes-vous proches ?

Enfance

Pendant votre enfance, avez-vous vécu une période importante avec quelqu’un d’autre que vos parents biologiques ? Oui Non

Santé mentale dans la famille

Cochez la case correspondante si ces problèmes sont ou ont été présents chez vos proches.

	Enfants	Frères	Sœurs	Père	Mère	Oncle / Tante	Grands-parents
Problèmes nerveux
Dépression
Hyperactivité
Conseil / thérapie
Médicaments psychiatriques
Hospitalisation psychiatrique
Tentative de suicide
Décès par suicide
Problème d’alcool

Mariages antérieurs

Avez-vous déjà été marié(e) ? Oui Non

Antécédents sociaux

Votre éducation, votre travail, votre religion et votre vie sociale.

Éducation

Niveau le plus élevé atteint Diplôme obtenu

Avez-vous eu des problèmes de discipline à l’école ? Oui Non

Étiez-vous considéré(e) comme hyperactif(ve) / TDAH à l’école ? Oui Non

Quel genre de notes aviez-vous à l’école ?

Service militaire

Avez-vous servi dans l’armée / les forces armées ? Oui Non

Emploi

Travaillez-vous actuellement ? * Oui Non

Historique d’emploi (le plus récent en premier)

Type d’emploi	Dates	Raison du départ

Situation légale

Avez-vous déjà été arrêté(e) ? Oui Non

Consommation de substances

Vos réponses restent confidentielles et nous aident à planifier de meilleurs soins.

Autres drogues

Veuillez répondre pour chaque drogue de la liste.

Drogue	Déjà consommé ?	Âge de la première fois	Dernière fois	Fois au cours des 30 derniers jours
Marijuana
Cocaïne
Crack
Héroïne
Méthamphétamine
Ecstasy

Événements de vie (Échelle de Holmes-Rahe)

Cochez chaque événement survenu dans votre vie au cours des 2 dernières années. Il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses.

Score total : 0

Y a-t-il autre chose que vous aimeriez que nous sachions à votre sujet ?

Consentement, révision et envoi

Veuillez lire ces informations et vérifier attentivement avant d’envoyer le formulaire.

Révision de vos informations

Signature électronique *

En signant et en envoyant ce formulaire, vous confirmez que les informations fournies sont exactes à votre connaissance.

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