Kesyonè
istwa klinik

Nouvo pasyan granmoun · Sikoloji an Kreyòl

Kesyonè sa a ap ede nou pi byen konnen w pou nou ka ofri w pi bon sèvis sante mantal posib. Tanpri ranpli l ak tout onètete e osi konplè ke posib. Tout enfòmasyon ou bay yo konfidansyèl, jan lalwa egzije l.

KonfidansyèlEnfòmasyon w yo pwoteje.
Pran tan ouOu ka retounen nan etap anvan yo pou korije.
Dire fòm lanApeprè 20–30 minit.

Enfòmasyon pèsonèl ak kontak

Tanpri ranpli enfòmasyon sa yo ak presizyon.

Enfòmasyon pèsonèl

Non konplè * Dat nesans * Laj Sèks * Nimewo dokiman idantite (CIN, NIF, paspò...) (opsyonèl) Estati sivil *

Enfòmasyon kontak

Telefòn selilè * Telefòn lakay / altènatif Imèl

Peyi * Depatman / Eta / Pwovens Vil * Adrès abitasyon * Kòd postal

Kay la ak manm fanmi

Tanpri pataje enfòmasyon sou pitit ou ak moun ou viv avè yo.

Pitit

Èske ou gen pitit? * Wi Non

Ki moun ki rete lakay ou kounye a? (granmoun ak timoun)

Mwen viv pou kont mwen

Non	Relasyon	Sèks	Laj

Konsèn aktyèl ak objektif

Rakonte nou sa k ap mennen ou chèche sipò jodi a.

Nan pwòp mo pa w, dekri pwoblèm ou genyen kounye a * 0/1000 Depi konbyen tan sa ap pase? * Kisa ki fè w vini kounye a? * 0/500

Kisa w espere jwenn nan evalyasyon / konsèy sa a? * 0/500 Si w te gen difikilte nan tan pase, kisa w te fè pou jere yo? Èske sa te ede w? 0/500

Sentòm

Tanpri make tout sentòm oswa eksperyans ou te genyen nan dènye mwa a.

Sekirite

Panse pou fè tèt ou mal oswa touye tèt ou Panse pou fè yon lòt moun mal oswa touye l Fè tèt ou mal / koupe tèt ou

Dòmi

Difikilte pou kòmanse dòmi Difikilte pou rete ap dòmi Difikilte pou leve nan kabann Pa santi w repoze lè w leve

Kantite èdtan dòmi an mwayèn pa nwit

Manje ak pwa

Èske w ap eseye pèdi pwa? Pran pwa (liv) Pèdi pwa (liv)

Panse ak memwa

Difikilte pou konsantre oswa reflechi Gwo twou nan memwa Flashback Kochma

Pèsepsyon

Santi w deyò kò w, detache, ap gade sa w ap fè Konfonn sa ki reyèl ak sa ki pa reyèl Panse, enpilsyon oswa imaj ki repete san w pa vle Eksperyans vizyèl etranj (flach limyè, lonbraj) Tande vwa lè pa gen pèsonn Santi yon moun kontwole oswa mete panse nan tèt ou Santi televizyon oswa radyo ap pale avè w

Oryantasyon seksyèl Etewoseksyèl Omoseksyèl Biseksyèl Mwen pa vle reponn

Tanpri dekri nenpòt lòt sentòm oswa eksperyans ou te gen pwoblèm avè l:

Tretman ak medikaman

Pataje eksperyans ou ak tretman sante mantal anvan yo.

Terapi anvan

Èske w te deja wè yon konseye, sikològ, sikyat oswa lòt pwofesyonèl sante mantal? * Wi Non

Medikaman sikyatrik ou ap pran KOUNYE A

Èske w ap pran medikaman sikyatrik kounye a? * Wi Non

Lòt medikaman (ki pa sikyatrik) KOUNYE A

Èske w ap pran lòt medikaman kounye a? * Wi Non

Medikaman sikyatrik nan TAN PASE

Èske w te pran medikaman sikyatrik nan tan pase? * Wi Non

Ospitalizasyon

Èske w te janm entène nan lopital pou rezon sikyatrik? * Wi Non

Tantativ swisid

Èske w te janm eseye touye tèt ou? * Wi Non

Istwa medikal

Enfòmasyon sa yo ede nou ofri swen ki pi sekirite.

Èske w anba tretman pou yon kondisyon medikal KOUNYE A? * Wi Non

Bay lis maladi, operasyon ak aksidan ou te genyen ANVAN:

Istwa fanmi

Enfòmasyon sou paran ou, frè ak sè ou, ak sante mantal nan fanmi an.

Papa

Laj

Estati

Vivan Mouri

Okipasyon Sante Konbyen fwa ou kontakte l? Èske w pwòch avè l (oswa te pwòch)?

Manman

Laj

Estati

Vivan Mouri

Okipasyon Sante Konbyen fwa ou kontakte l? Èske w pwòch avè l (oswa te pwòch)?

Frè ak sè

Non	Sèks	Laj	Ki kote l ye?	Ou pwòch avè l?

Anfans

Pandan anfans ou, èske w te viv yon bon tan ak yon lòt moun ki pa t paran byolojik ou? Wi Non

Sante mantal nan fanmi an

Make bwat ki koresponn si pwoblèm sa yo egziste oswa te egziste nan fanmi w.

	Pitit	Frè	Sè	Papa	Manman	Tonton / Matant	Granparan
Pwoblèm nè
Depresyon
Iperaktivite
Konsèy / terapi
Medikaman sikyatrik
Ospitalizasyon sikyatrik
Tantativ swisid
Lanmò pa swisid
Pwoblèm bwason

Maryaj anvan

Èske w te marye anvan? Wi Non

Istwa sosyal

Edikasyon, travay, relijyon ak lavi sosyal ou.

Edikasyon

Pi wo nivo ou fini Diplòm ou jwenn

Èske w te gen pwoblèm disiplin lekòl? Wi Non

Èske yo te konsidere w iperaktif / TDAH lekòl? Wi Non

Ki kalite nòt ou te konn genyen lekòl?

Sèvis militè

Èske w te sèvi nan lame / fòs militè? Wi Non

Travay

Èske w ap travay kounye a? * Wi Non

Istwa travay (pi resan an an premye)

Kalite travay	Dat	Rezon ou kite

Lalwa

Èske w te janm arete? Wi Non

Itilizasyon sibstans

Repons ou yo rete konfidansyèl. Yo ede nou planifye pi bon swen pou ou.

Lòt dwòg

Tanpri endike pou chak dwòg ki nan lis la.

Dwòg	Janm itilize?	Laj premye fwa	Dènye fwa	Konbyen fwa nan 30 dènye jou
Marijuana
Kokayin
Krak
Ewoyin
Metanfetamin
Ecstasy

Evènman nan lavi w (Echèl Holmes-Rahe)

Make chak evènman ki rive nan lavi w nan 2 dènye ane yo. Pa gen bon ni move repons.

Pwen total: 0

Èske gen lòt bagay ou ta renmen nou konnen sou ou?

Konsantman, revizyon ak soumèt

Tanpri li enfòmasyon sa yo epi revize atansyon anvan ou soumèt fòm lan.

Revizyon enfòmasyon w yo

Siyati elektwonik *

Lè w siyen epi soumèt fòm sa a, ou konfime enfòmasyon ou bay yo kòrèk selon konesans ou.

Klike isit la pou siyen

Dat *